San Diego—Mentre gran parte degli sforzi per il miglioramento della qualità dell'endoscopia negli ultimi dieci anni circa si sono concentrati sulla colonscopia, potrebbe essere il momento di rivolgere l'attenzione all'endoscopia superiore, in particolare, riducendo al minimo il tasso di neoplasia di Barrett post-endoscopia.
"Proprio come le lesioni del colon possono essere perse dopo la colonscopia, la neoplasia di Barrett può essere persa dopo l'endoscopia superiore. Sappiamo che questi tumori e neoplasie vengono persi all'endoscopia indice", ha detto Prateek Sharma, MDNotizie di gastroenterologia ed endoscopia.
Durante il corso post-laurea dell'American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) presso la Digestive Disease Week 2022, il dottor Sharma, professore di medicina presso la University of Kansas School of Medicine, a Kansas City, ha descritto la neoplasia di Barrett post-endoscopia (PEBN), perché è importante e le misure che gli endoscopisti possono adottare per aumentare la loro capacità di rilevare queste lesioni spesso sottili.
"Quando i pazienti vengono indirizzati a un centro terziario dopo che la biopsia casuale mostra neoplasia o cancro di alto grado, il 75% o più delle volte l'endoscopista del centro terziario vede una lesione che il primo endoscopista non ha rilevato", ha affermato Nicholas J. Shaheen, MD, capo della Divisione di Gastroenterologia ed Epatologia presso l'Università della Carolina del Nord presso la School of Medicine di Chapel Hill. "Ciò è in parte dovuto al vantaggio dell'endoscopista del centro terziario: sapere che qualcosa è stato trovato su una biopsia apparentemente casuale. Ma parte di ciò, senza dubbio, è che la lesione era sempre presente e semplicemente non riconosciuta", ha detto il dottor ShaheenNotizie di gastroenterologia ed endoscopia. "Quindi, sappiamo che questo è davvero un problema."
Definizione del PEBN, definizione delle misure di qualità
La definizione di PEBN è coerente con quella di cancro colorettale post-colonoscopia stabilita dall'Organizzazione Mondiale di Endoscopia: una lesione neoplastica rilevata sei mesi dopo l'endoscopia indice.
"Ciò può essere dovuto a una serie di motivi, tra cui la mancanza", ha detto il dottor Sharma.
In una meta-analisi che ha esaminato il tasso di PEBN dopo un'iniziale endoscopia negativa (definendo una lesione rilevata al primo esame o entro sei mesi come neoplasia di Barrett prevalente, una lesione rilevata tra sette mesi e tre anni dopo l'endoscopia indice come PEBN, e qualsiasi neoplasia riscontrata 36 mesi o più dopo un primo esame negativo come incidente o nuovo), i ricercatori hanno scoperto che la categoria più ampia è la neoplasia prevalente (Endoscopia3 gennaio 2022. doi: 10.1055/a-1729-8066).
"Questo ci dice che la prima endoscopia che fai nei pazienti con BE è probabilmente la tua endoscopia più critica, è lì che rileverai la maggior parte di queste lesioni neoplastiche", ha detto la dott.ssa Sharma, osservando che la percentuale di pazienti che hanno neoplasia sulla loro endoscopia indice è in aumento negli ultimi 30 anni.
Ha proposto due misure di qualità per l'endoscopia nei pazienti con BE. Il primo è dedicare abbastanza tempo alla ricerca di lesioni. "Assicurati di non sentirti orgoglioso della tua 60-seconda endoscopia superiore, perché l'endoscopia superiore è importante quanto una colonscopia". La seconda misura di qualità consiste nel valutare il tasso di rilevamento di displasia e cancro di alto grado all'endoscopia indice per essere sicuri di soddisfare i livelli che riflettono un esame di alta qualità. Secondo una meta-analisi della prevalenza aggregata della displasia di alto grado (HGD) e dell'adenocarcinoma esofageo (EAC) all'endoscopia indice, tale tasso di rilevamento è di circa il 7%, con un range dal 4% al 10% (Intestino 2019;68[12]:2122-2128).
"Quindi, almeno a livello di istituto, puoi usarlo per vedere se stai diagnosticando abbastanza displasia e cancro di alto grado sulla tua endoscopia indice", ha detto il dottor Sharma.
Migliorare il riconoscimento della neoplasia di Barrett
L'endoscopia di alta qualità comporta un'attenta ispezione, un campionamento adeguato e un riconoscimento appropriato, ha affermato il dottor Sharma.
Quanto tempo dovresti dedicare all'esame endoscopico? Circa un minuto per centimetro dell'esofago di Barrett (BE), secondo un recente studio (Gastrointestinale Endosc2012;76[3]:P531-P538). "Questo elegante studio ha dimostrato che più tempo dedichi all'esame del segmento di Barrett, più è probabile che trovi HGD ed EAC", ha detto il dottor Sharma.
"È importante allenare te stesso e i tuoi occhi", ha aggiunto. "Riconoscere le lesioni è la chiave per migliorare il tasso di rilevamento della neoplasia".
Dopo l'ispezione, seguire il protocollo di Seattle per un campionamento adeguato. "Quello che ci manca sempre nel protocollo di Seattle è che include prima le biopsie target, poi le biopsie casuali. Le biopsie target sono fondamentali. Ricorda il detto, 'guarda di più, meno biopsia', perché se guardi di più, troverai la lesione bersaglio", ha detto il dottor Sharma.
Un altro aspetto critico è il riconoscimento appropriato della neoplasia, ma questo può essere complicato (Figura). L'imaging a banda stretta con cromoendoscopia virtuale, l'imaging con luce blu e l'i-SCAN con immagini migliorate (Pentax Medical) possono essere strumenti utili, ma un endoscopista deve sapere cosa sta cercando e ciò potrebbe richiedere una formazione aggiuntiva.
Acquisire competenze, dedicare esperti
"Penso che, in generale, l'acquisizione di abilità endoscopiche per il professionista impegnato sia alquanto difficile. Fortunatamente, le organizzazioni hanno provato una serie di cose per aiutare gli endoscopisti ad acquisire abilità man mano che il campo è avanzato", ha detto il dottor Shaheen.
Ad esempio, l'ASGE ha i suoi programmi di abilità, formazione e rivalutazione, corsi dal vivo con formazione pratica presso la loro struttura a Downers Grove, Illinois. "C'è un test alla fine di ogni corso. Se lo superi, ottieni un certificato che dimostra che hai avuto una formazione avanzata in quell'area", ha detto il dottor Shaheen.
Specifico di BE, c'è il programma del Gruppo di lavoro internazionale per la classificazione dell'esofagite BORN (neoplasia correlata a BE), uno strumento didattico basato sul web per il riconoscimento endoscopico delle lesioni. Nel 2019, Bergman et al hanno pubblicato una ricerca che mostra che la formazione ha migliorato significativamente il "rilevamento e delineazione delle lesioni neoplastiche" degli endoscopisti generali (Gastroenterologia2019;156[5]:1299-1308).
In uno studio randomizzato controllato, il Dr. Sharma e i suoi co-ricercatori hanno anche dimostrato una migliore conformità al protocollo di biopsia di Seattle e "conoscenza del rilevamento e della valutazione di BE" tra gli endoscopisti che hanno subito un intervento educativo rispetto a quelli che non hanno ricevuto questa formazione (Endosc2022;95[2]:239-245).
Il Dr. Shaheen ha riconosciuto che, sebbene migliaia di gastroenterologi partecipino ogni anno a eventi di formazione medica continua per migliorare le proprie competenze in corsi pratici, la formazione specialistica non è obbligatoria e queste risorse non sono accessibili a tutti. "Ci sono solo così tante ore in un giorno e così tante cose in cui puoi diventare esperto", ha detto il dottor Shaheen. "Ma penso che abbiamo l'opportunità, poiché i gruppi gastrointestinali diventano più grandi, anche negli studi privati, per identificare uno o due endoscopisti che possono dedicarsi a mantenere un'elevata competenza nell'individuazione della neoplasia di Barrett, proprio come abbiamo esperti in ERCP e EUS".
Per le versioni delle immagini incluse che mostrano le posizioni delle lesioni BE, vedere "Hai rilevato la neoplasia di Barrett?" dal nostro numero di settembre.
—Monica J. Smith
Il Dr. Sharma ha riferito di relazioni finanziarie con Bausch, Boston Scientific, CDx, Cosmo, Docbot, Erbe USA, Fujifilm, Ironwood, Lumendi, Medtronic, Olympus e US Endoscopy. È membro del comitato editoriale di Gastroenterology & Endoscopy News. Il dottor Shaheen ha riferito di relazioni finanziarie con Aqua Medical, CDx, Cernostics, Cook, Exact Sciences, Interpace, Lucid, Medtronic, Pentax, Phathom e Steris.
